結城病院

4. 診療記録等の取り扱いと保管

紙媒体により保存されている診療記録等

●診療記録等の保管の際の注意
診療記録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。

●診療記録等の利用時の注意
患者様の診療中や事務作業中など、診療記録等を業務に利用する際には、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するとともに、記録の内容が他の患者様など部外者等の目に触れないよう配慮しなくてはならない。

 ●診療記録等の修正
いったん作成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように、二重線で抹消し、訂正箇所に日付および訂正者印を押印するものとする。
この方法によらずに診療記録等を書き改めた場合には、改竄したものとみなされることがあるので、十分留意するものとする。

●診療記録等の院外持ち出しの禁止
診療記録等は原則として院外へ持ち出してはならない。ただし、職務遂行上やむを得ず持ち出す場合には、診療録等の利用申請書に記入の上、個人情報開示委員会で承認を受け利用する。利用申請書は利用する職員が記載し、総務課へ提出する。記録は総務課にて５年間保存することとする。

●診療記録等の廃棄
法定保存年限または、同樹会所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断または溶解処理を確実に実施するものとする。また、同樹会で保管中の診療記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた場合には、理事長はその記録類の取り扱いについて、すみやかに同樹会を所管する保健所と協議するものとする。

電子的に保存されている診療記録等

●コンピュータ情報のセキュリティの確保
診療記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピュータの利用実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回路等を経由しての情報漏出、外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする。特に、職員以外の者が立ち入る場所またはその近くにおいてコンピュータ上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者様の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないよう留意しなくてはならない。

 ●バックアップデータの取り扱い
コンピュータに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり、見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイルおよび記録媒体の取り扱い、保管は各部署の責任者の管理のもとに厳重に行うものとする。

●データのコピー利用の禁止
コンピュータ内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために他のコンピュータまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、診療録等の利用申請書に記入の上、個人情報開示委員会で承認を受け利用する。
その場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。

●データのプリントアウト
コンピュータ等に電子的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重な取り扱いをしなくてはならない。使用目的を終えたプリントアウト紙片は、裁断または溶解処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに廃棄しなくてはならない

●紙媒体記録に関する規定の準用
電子的な保存がなされている診療記録等の取り扱いについては 4－1－1 ないし 4－1－5 の規定の趣旨も参酌して準用するものとする。

診療および請求事務以外での診療記録等の利用

●目的外利用の禁止
職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ患者様本人の同意を得ないで 3－1 で特定した利用目的の達成に必要な範囲を越えて、患者様の個人情報を取り扱ってはならない。

●匿名化による利用
患者様の診療記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬請求以外の場面で利用する場合には、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない。